DESCRIPCIÓN BREVE DE LOS MEDICAMENTOS USADOS EN EL TRATAMIENTO MATERNO DE TC
Espiramicina. Antibiótico que pertenece al grupo de los macrólidos, se obtienen sus concentraciones mayores en tejidos que en suero. En la placenta, los niveles son varias veces mayores que en suero materno o fetal. En general durante la gestación se tolera bien. Las indicaciones de la espiramicina durante el embarazo son:
1. Alta sospecha de infección o infección materna antes de la semana 18, cuando está contraindicado el uso de pirimetamina.
2. Alta sospecha de infección o infecciones ocurridas en la primera mitad del embarazo y cuando el diagnóstico prenatal con PCR ha sido negativo. La dosis usual es 1g (3 millones UI) cada 8 horas (dosis por día: 3 g/día ó 9 millones UI/día). Se debe administrar con estómago vacío para mejor su absorción.
Pirimetamina es un inhibidor de la síntesis del ácido fólico; que también se usa como antimalárico contra Plasmodium falciparum. Tiene una vida media plasmática de 100 horas. Actúa en sinergia con la sulfadiazina contra el toxoplasma. Puede producir una depresión gradual y reversible de la médula ósea, con neutropenia pero también anemia y trombocitopenia. El ácido folínico (5-15 mg/ día) previene estos efectos tóxicos sin inhibir la acción sobre el parásito. Contrariamente, el ácido fólico, sí inhibe la acción sobre el parásito, razón por la cual se recomienda no administrarlo. Se debe vigilar la posible hematotoxicidad, y solicitar hemogramas seriados. Se ha descrito como teratogénico en ratas, y podría serlo potencialmente en seres humanos. Por esta razón no se debe utilizar durante el primer trimestre de la gestación. Dosis de carga: 50 mg cada 12 horas por dos días, y luego dosis de mantenimiento de 50 mg/día.
Sulfadiazina es la más estudiada de las sulfas en el tratamiento de la toxoplasmosis. Se han demostrado su efectividad y seguridad en el tratamiento de la infección durante el embarazo, la niñez, y en pacientes inmunocomprometidos. La efectividad de otras sulfas es variable. La sulfadoxina que acompaña a la pirimetamina en el Fancidar® (que se usa como antimalárico), se ha utilizado para el tratamiento de toxoplasmosis. Sin embargo, no se tiene mucha experiencia con su uso, en el especial durante el embarazo. Por las dosis altas en las tabletas y por la vida
media larga de la sulfadozina, de haber efectos adversos, éstos serían de mayor duración. Se puede presentar toxicidad hematológica, hepática, y dermatológica (se ha descrito necrólisis epidérmica tóxica). En algunas regiones del mundo se utiliza cada 7 ó 15 días. Se considera que no hay suficiente evidencia con respecto a su seguridad para el uso prolongado durante el embarazo. Dosis de sulfadiazina: carga 75 mg/kg/día por dos días y, luego dosis de mantenimiento de100 mg/kg/día, sin excederse de un máximo 4 g/día). Las indicaciones de la combinación de pirimetamina/ sulfadiazina son:
1. Sospecha o confirmación de infección aguda materna ocurrida en la segunda mitad del embarazo (por mayorriesgo de transmisión y mayor efectividad que espiramicina).
2. Embarazadas en quienes la ecografía fetal es altamente sugestiva de TC y las pruebas serológicas confirman la sospecha de infección adquirida durante el embarazo.
3. Embarazadas con líquido amniótico positivo para PCR. Es importante recordar que se debe administrar esta combinación después de la semana 18 de gestación.
TRATAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO
Para decidir el tratamiento o no de los recién nacidos, se debe establecer en cuál de las siguientes categorías está el neonato:
1. Recién nacido con TC, con hallazgos clínicos y de laboratorio que la confirman. Estos niños requieren tratamiento.
2. Recién nacido cuya madre sufrió infección aguda durante el embarazo, y recibió tratamiento desde el momento del diagnóstico, y no presenta signos clínicos de infección y los exámenes no demostraron infección fetal (PCR negativa en líquido amniótico). Esto es, sin hallazgos al examen físico (incluye examen oftalmológico hecho por un oftalmólogo pediatra con experiencia), ni de laboratorio (IgM, IgA, cultivo de placenta, cultivo de sangre de cordón, PCR en sangre periférica, ecografía o escanografía de SNC, etc.). Probablemente no requiere tratamiento. Debe hacerse seguimiento cuidadoso de la IgG y clínico hasta que desaparezca para confirmar la ausencia de infección.
3. Recién nacido cuya madre sufrió infección aguda durante el embarazo. No se hizo amniocentesis. Con o sin tratamiento durante el embarazo. Exámenes neonatales todos negativos. Es probable que no necesite terapia,pero es imperioso el seguimiento de la IgG.
4. Recién nacido cuya madre sufrió infección aguda durante el embarazo y los exámenes mostraron infección fetal. La madre recibió tratamiento. Está sin signos clínicos ni paraclínicos de la infección (cultivo de placenta, IgM del recién nacido, etc., todos negativos). Conducta recomendada. Podría ser que el tratamiento fue efectivo, y lo curó in utero, o que los exámenes que mostraron infección fetal fueron falsamente positivos (raro), o que la infección neonatal existe pero no se puede demostrar porque es leve, subclínica y el tratamiento reduce la respuesta de anticuerpos. Además, la capacidad de aislar el parásito es relativamente baja. El riesgo de no tratarlo es que se reactive una infección que el tratamiento in útero la volvió latente. Se requiere seguimiento de la IgG.
Se debe tratar al recién nacido con TC durante un año, así sea la infección subclínica. El tratamiento más utilizado es la combinación de pirimetamina y sulfadiazina, más el ácido folínico para evitar los efectos tóxicos de la pirimetamina. En el Cuadro 4 se resume el tratamiento al niño con infección congénita. En algunos estudios se pudo demostrar que el daño neurológico y las secuelas oculares son menos severos en los niños a quienes se trató por un año, en comparación con los que no recibieron ningún tratamiento o fueron tratados sólo por un mes después de nacer19,38,39.
TC EN EMBARAZADAS CON INFECCIÓN POR VIH
La TC en el infante VIH(+) parece presentar un curso mucho más rápido en comparación con los niños sin infección por VIH, pues hay falla en el crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis y convulsiones. La
mayoría de estos niños padece alteraciones multiorgánicas, incluyendo SNC, enfermedades cardíacas y pulmonares60. La infección con T. gondii adquirida antes del embarazo no ofrece riesgo cuando la madre es inmunocompetente. En contraste, debido a las profundas deficiencias inmunológicas, la infección crónica por T. gondii (latente) de una mujer embarazada y coinfectada con VIH (sobre todo si ha desarrollado SIDA) puede reactivarse. Puede resultar en un estado que comprometa la vida de la mujer, o en la transmisión de la infección por T. gondii y/o VIH al feto.
Si la madre es seronegativa para T. gondii, el riesgo está en la infección aguda, con sus consecuencias en el feto. Si es seropositiva para T. gondii, entonces el riesgo está en la reactivación de la infección y su transmisión congénita.
BIBLIOGRAFIA:
Gómez JE, Castaño JC, Montoya MT. Toxoplasmosis: Unproblema de salud pública en Colombia. Colomb Med 1995; 26:66-70.