La transmisión de la infección por Toxoplasma gondii de la madre al hijo ocurre cuando la madre seinfecta por primera vez en el transcurso del embarazo. Tanto el diagnóstico prenatal, como el delprimer año de vida se basa en pruebas serológicas; y la mayoría de las veces es necesario realizar más de unade estas pruebas ya que tienen distintos porcentajes de sensibilidad y/o especificidad así como distintos nivelesde complejidad. El recién nacido requiere seguimiento serológico en el primer año de vida o hasta que se descarteel diagnóstico de toxoplasmosis congénita. El diagnóstico temprano de la infección, en la mujer embarazada,permite un tratamiento oportuno y se indica con el propósito de reducir la tasa de transmisión y el dañocongénito. Es posible que con un programa activo, de prevención y tratamiento temprano, se pueda reducir latasa de incidencia de la toxoplasmosis congénita de alrededor del 5 por mil nacimientos a 0.5 por mil. El objetivode este consenso fue revisar la literatura científica para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la toxoplasmosis congénita.

 

 

Recomendaciones para el tratamiento

  1. Infección aguda confirmada

 

a. Primer trimestre: Iniciar tratamiento con espiramicina. Se desaconseja la utilización de pirimetamina en el primer trimestre. A partir de la semana 14 se rotará a pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.

b. Segundo y tercer trimestre: Iniciar tratamiento antiparasitario con la asociación de pirimetamina más sulfadiazina hasta el final del embarazo38, 78. A partir de la semana 36 de la gestación se puede optar por espiramicina, hasta el parto. El ácido folínico está indicado cada vez que se prescriba pirimetamina. Algunos autores recomiendan que este esquema de tratamiento se alterne cada 3 semanas o cada mes con espiramicina, para disminuir la toxicidad. En el caso de intolerancia al tratamiento, especialmente a la sulfadiazina, la droga alternativa es la clindamicina80. El tratamiento con pirimetamina debe estar controlado de rutina con hemogramas semanales, durante el tiempo de su ingestión.

 

2. Infección no evaluable (pacientes fuera de algoritmo diagnóstico recomendado) En pacientes en que se detectaran IgG e IgM en una primera determinación posterior a la semana 18 de gestación, y en las cuales no se pueda determinar por pruebas serológicas el momento de la primoinfección, adquirirán valor el resto de métodos complementarios de evaluación (Ej. ecografía obstétrica). Ante la evidencia de daño fetal el esquema de elección será pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. En caso de ecografía normal se debería realizar la consulta con el especialista, quien determinará la necesidad de tratamiento. Es posible que se obtenga mayor beneficio con el tratamiento temprano. Por ello es de suma importancia, tratar de llegar al mismo de la manera más certera y rápida posible. En los casos de alta sospecha diagnóstica sugerimos, hasta la confirmación serólogica, iniciar tratamiento con espiramicina. Realizar controles serológicos periódicos como seguimiento del tratamiento de una embarazada carece de valor y no deben indicarse.

 

3. Recién nacido sintomático. El fundamento del tratamiento es controlar la progresión de la enfermedad hasta que el propio sistema inmune del niño madure y controle la infección. La duración del tratamiento es hasta el año de vida. Se indicará pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. Ante la evidencia de compromiso del sistema nervioso central se evaluará la necesidad de indicar corticoide.

 

4. Recién nacido asintomático. Se categorizará el estadode infección de acuerdo a la evaluación serológica y estudios complementarios: fondo de ojo y ecografía cerebral. Si se confirma infección en el recién nacido se debe iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico hasta el año de edad. La persistencia de IgG más allá de los 11 meses de vida, o la detección de IgM, IgA o IgE en el transcurso del seguimiento, se interpreta como infección aguda y requiere tratamiento, con el objeto de prevenir en lo posible las secuelas tardías conocidas.

 

Según el Estudio Colaborativo de Tratamiento de Chicago, con este tratamiento el beneficio fue evidente: interrupción de la coriorretinitis activa y desarrollo de un cociente intelectual normal en niños sin hidrocefalia, desarrollo normal de la motilidad en los niños con hidrocefalia drenada y reducción de las calcificaciones cerebrales en el 75% de los casos. La infección congénita se descarta, recién cuando se negativiza la IgG. No hay informes que avalen el uso de azitromicina o claritromicina como tratamiento profiláctico en un recién

nacido, hasta confirmar la infección. El consenso concluye en que la infección aguda por

 

Toxoplasma gondii en la embarazada es subclínica, por lo tanto es necesario un programa de tamizaje serológico para su diagnóstico. Esto permitirá identificar a la mujer susceptible para aconsejarla sobre las medidas higiénico-

dietéticas que disminuirán el riesgo de infección, y realizar los controles periódicos, única forma de diagnosticar una seroconversión asintomática. Identificada aquella mujer con títulos de anticuerpos altos, puede requerir una segunda serie de análisis para su confirmación

 

El diagnóstico adecuado y el tratamiento oportuno en manos de un médico entrenado, ofrecen la mejor oportunidad para prevenir y reducir la transmisión vertical, la morbimortalidad y las secuelas de la toxoplasmosis congénita. Un programa activo y efectivo de control serológico en el consultorio obstétrico permitirá un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado. Los ejemplos los han dado Francia y Austria, dos países en los que se logró reducir los daños neurológicos, oftalmológicos y prevenir secuelas, con la vigilancia serológica antes y durante el embarazo; ello permitió el tratamiento temprano de la embarazada y de los niños nacidos con toxoplasmosis congénita. Debido a la dificultad de realizar el diagnóstico con una sola, o incluso a veces con dos pruebas, es necesario que existan laboratorios de referencia, probablemente por regiones o por provincia, para la derivación de las muestras de sueros que requieran su confirmación. Ello permitirá que la vigilancia siga siendo costo-efectiva.

bibliografia:

Dubey JP. Sources of Toxoplasma gondii infection inpregnancy. Br Med J 2000; 321: 127-8.2.